La progression inéluctable et irréversible du handicap ne serait pas liée aux poussées de la maladie, mais à une dégénérescence diffuse chronique du cerveau.
Le neurologue Christian Confavreux (Inserm 842, Lyon) a présenté hier devant l'Académie de médecine une théorie nouvelle qui a de plus en plus de soutien chez les chercheurs, sur l'origine de la sclérose en plaques. Elle peut avoir des conséquences très importantes sur les stratégies thérapeutiques. La sclérose en plaques (SEP) est l'affection neurologique chronique évolutive la plus fréquente chez l'adulte jeune en France : elle touche une personne sur 1000, soit 65 000 Français, dont 2 000 à 3 000 nouveaux cas chaque année.
Aussi surprenant que cela puisse paraître en 2007, la définition de la SEP reste anatomopathologique, seule l'observation directe des lésions permet le diagnostic : «Aucun test diagnostique spécifique fiable n'est encore disponible» rappelle Christian Confavreux.
Deux protagonistes sont à l'œuvre dans cette maladie chronique : des poussées actives durant plus de 24 heures, avec apparition de symptômes nouveaux (cécité, troubles de la marche, déficits) suivies d'une récupération plus ou moins complète ; et une progression continue vers un handicap installé, irréversible et qui n'arrête jamais de s'aggraver. Les malades peuvent n'avoir que des poussées, avoir des formes secondairement progressives (85 % des cas) ou progressives d'emblée (15 %). «Le dogme depuis cinquante ans, c'est que les poussées successives seraient seules responsables de l'accumulation du handicap. Une véritable pensée unique !» explique M. Confavreux.
La création de grandes cohortes de malades et de bases de données depuis le début des années 1990, comme la cohorte SEP lyonnaise (1 900 malades de 1957 à 1997), a permis de montrer que la vitesse d'accumulation globale du handicap n'est pas influencée par la présence ou l'absence de poussées.
Une maladie neurodégénérative primitive
Les traitements immuno-actifs, s'ils parviennent à enrayer, voire à supprimer complètement les poussées, n'enrayent pas non plus la poursuite de la progression neurologique et de l'atrophie du cerveau. Les interférons bêta utilisés en première ligne dans la maladie réduisent certes de 30 % la fréquence des poussées (et de 50 % l'activité IRM du cerveau) : mais ils sont sans effet sur l'évolution des malades. Même l'Alemtuzumab, un anticorps très puissant dirigé contre les cellules de l'immunité et utilisé dans les SEP aiguës (poussées intenses, handicap rapide), s'il permet de supprimer quasiment toutes les poussées, est incapable de ralentir ou de stopper la progression du handicap. La SEP serait donc une maladie neurodégénérative primitive, et non auto-immune comme on l'a cru longtemps.
«Nous avons été frappés de myopie», s'autoaccuse M. Confavreux, «en ne voyant que l'arbre des poussées qui cachait la forêt de la destruction chronique». Les techniques d'IRM avancées, qui ont permis de voir pendant les poussées cliniques l'apparition des lésions focales aiguës, permettent en effet aujourd'hui de lier la progression du handicap neurologique avec la progression de la neurodégénérescence diffuse chronique. «Cela veut dire que nos stratégies thérapeutiques doivent évoluer», estime le Dr Confavreux, «il ne suffit plus de traiter les foyers d'inflammation aiguë, il faut s'attaquer à l'inflammation diffuse chronique, dans le sanctuaire profond du cerveau. C'est la nouvelle frontière de la SEP».
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